A Lei nº 9.656/1998 é um marco regulatório importante na defesa dos direitos dos beneficiários, pois visa garantir que estes sejam respeitados e que as operadoras de plano de saúde atuem de forma ética e transparente, sendo, portanto, fundamental na relação entre consumidor e planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil. A lei estabelece diversas garantias e direitos para os contratantes desses serviços, dentre os quais podemos citar:

Cobertura Mínima Obrigatória nos Planos de Saúde

A lei estabelece um rol de procedimentos médicos e eventos em saúde que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos, incluindo consultas, exames, internações e tratamentos, sem limite de tempo para internação hospitalar, garantindo um padrão mínimo de atendimento ao Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Proibição de exclusão por idade ou doenças preexistentes

As operadoras não podem negar cobertura a pessoas idosas ou com doenças preexistentes, sendo assim nenhuma doença pode ser excluída da cobertura do plano de saúde. Isso significa que todas as condições de saúde devem ser cobertas, conforme o contrato firmado entre as partes.

Carência máxima

A lei estabelece períodos máximos de carência para a utilização dos serviços de saúde, como a realização de consultas, exames e cirurgias. Por exemplo, a carência para partos é de 300 dias, enquanto para urgências e emergências é de 24 horas.

Outras Garantias da Lei nº 9.656/1998

• Portabilidade de carências: Permite que o beneficiário mude de plano de saúde sem cumprir novos períodos de carência, desde que atenda a certos requisitos e condições.

• Rescisão unilateral: A operadora não pode cancelar o contrato individual/familiar unilateralmente, exceto em casos de fraude ou não pagamento.

• Reajustes controlados: Os aumentos anuais de preço dos planos individuais são regulados pela ANS. A lei também regula a forma como os reajustes de preços podem ser aplicados e estabelece requisitos para o funcionamento das operadoras de planos de saúde.

• Informações claras: As operadoras devem fornecer informações claras sobre coberturas, exclusões, carências e reajustes.

• Manutenção do plano após demissão ou aposentadoria: Em certas condições, ex-funcionários podem manter o plano empresarial.

• Ressarcimento ao SUS: As operadoras de planos de saúde são obrigadas a ressarcir o Sistema Único de Saúde (SUS) pelos atendimentos prestados aos seus beneficiários.

No caso dos planos de saúde, o CDC também é crucial para garantir que os consumidores sejam tratados de forma justa e transparente, tendo em vista que regula as relações de consumo e estabelece direitos e deveres para os consumidores e para os fornecedores de produtos e serviços. 

Aplicação do CDC aos Contratos de Planos de Saúde

A aplicação do CDC nesses casos possui embasamento jurídico na Súmula 608, do STJ que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Caso o consumidor se sinta lesado de alguma forma poderá recorrer ao Procon ou ao Poder Judiciário, devido as práticas abusivas que as operadoras de planos de saúde possam vir a cometer.

Vele ressaltar por fim que está em tramitação no Congresso Nacional o Projeto de Lei 29/2017 (“PL dos Seguros”), que trata de questões relacionadas ao mercado de seguros no Brasil, abordando temas como princípios, regras, carências, prazos, prescrição e normas específicas para seguro individual ou coletivo, entre outros tópicos relacionados ao seguro privado.

Tal projeto tem como principal objetivo a proteção dos direitos do consumidor, ou seja, visa aumentar a transparência nas relações entre seguradoras e segurados, estabelecendo normas mais claras e justas para a contratação e execução dos contratos de seguros. 

É importante ressaltar que a regulamentação dos planos de saúde é muito dinâmica, com atualizações frequentes pela ANS através de Resoluções Normativas. Portanto, é recomendável ficar atento as informações mais recentes, atualizadas e detalhadas que possam ser divulgadas diretamente pela Agência.